血液净化数据统计血液净化在急诊的临床应用

导读“血液净化(bloodpufificmion)技术指各种连续或间断清除体内过多水分，溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。目前，血....

“ 血液净化 (blood pufificmion)技术指各种连续或间断清除体内过多水分，溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。目前，血液净化技术在急诊，危重症领域得到广泛的应用，已经成为了急诊， ICU治疗急危重症患者的重要技术。”

连续性血液净化的概述

1、【发展】

• 1913年，美国Johns Hopkins医学院John Jacob Abel及其同事用火棉胶制成管状透析器，用水蛭素作为抗凝剂，对兔进行了2h的血液透析，开创了血液透析技术。
• 1960年，美国学者Serihner等首先提出了连续性血液净化治疗的概念，即缓慢，连续地清除水和溶质的治疗方法。
• 1977年，德国学者Kramer等开始利用连续性动脉一静脉血液滤过 (CAVH)技术抢救肾功能衰竭患者。
• 1979年，Bamauer-Bichof用连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)治疗伴有血流动力学不稳定的重症急性肾功能衰竭患者。
• 1986年，意大利ClaudioRonco教授首次提出了连续性动脉静脉血液 透析滤过(CAVHDF)应用于多器官功能障碍综合征(MODS)患者。
• 1995年，首届国际连续性肾脏替代治疗(CRRT)会议在美国圣地亚哥正式举行，确定了CRRT的定义：采用每天连续24h或接近24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能 。
• 2004年，第九届CRRT美国圣地亚哥会议上，Ronco教授把CRRT的治疗 扩展为多器官支持疗法(MOST)。
• 目前血液净化技术已被广泛应用于急性肾损伤 (AKI)、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、MODS、严重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、药物或毒物中毒、重症胰腺炎等疾病。

2、【技术原理】

• 血液净化包括肾脏替代治疗(renalreplacement therapy，RRT)、血液灌流(HP)及血浆置换(PE)等。
• CRRT是指所有连续24h及24h以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称 。
• RRT基本模式有三类，即血液透析，血液滤过和血液透析滤过。
• CRRT有多种治疗模式，包括CVVH、缓慢连续超滤(SCUF)、连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续静脉一静脉血液透析滤过(CVVHDF)、连续性高通量透析(CHFD)、配对血浆滤过吸附(CPFA)、高容量血液滤过(HVHF)、脉冲式高容量血液滤过( PHVHF)等。
• 每一种血液净化方式都各有特点，且适用于不同疾病或不同状态。根据相对分子质量大小，可将溶质分为小分子物质(相对分子质量<500)、中分子物质(相对分子质量500—10000)和大分子物质(相对分子质量>10000)。
• 血液透析(HD)：采用弥散、超滤和对流原理清除血液中小分子溶质和过多水分，是常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。
• 血液滤过(HF)：模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。
• 血液透析滤过(HDF)：血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。
• 缓慢连续性超滤(SCUF)：通过对流转运原理，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去 分的一治疗方法。治疗过程中，不需要使用透析液和置换液 。
• 血液灌流(HP)：将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。
• 血浆置换(PE)：是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。
• 配对血浆滤过吸附(CPFA)：全血经血浆分离器分离出血浆，分离的血浆通过合成树脂柱吸附后再与血细胞混合，继而流入第二个滤器(血液透析器或血液滤过器 )，行血液透析或血液滤过后回输至体内的治疗方式 。

血液净化在急诊的临床应用

急诊应用血液净化 的 目的主要有两大类， 一 是急性肾损伤伴或不伴有其他脏器功能的损伤；二是非肾脏疾病或非肾损伤的急危 症状态，如器官功能不全的支持，缓慢清除水分和溶质，稳定水电解质等内环境 、中毒等 。

1、急性肾损伤 (AKI)：AKI诊断目前采用2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)所确立的 KDIGO—AKI诊断标准：48h内血肌酐增高0.3mg/dL(>26．5umol/L)，或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍,且明确或经推断其发生在之前7d之内或持续6h尿量<0.5mL/(kg·h)

• 血液净化治疗AKI的指征：
• (1)AKI患者伴有血流动力学不稳定；
• (2)AKI患者伴有颅内压增高或脑水肿；
• (3)AKI患者伴有心功能不全；
• (4)AKI患者伴有高分解 代谢；
• (5)AKI患者伴有严重水、电解质和酸碱紊乱；
• (6)AKI伴有肺水肿
• 目前已知各种血液净化方式均能用于AKI的治疗。对血流动力学不稳定的AKI患者，建议采用CRRT或持续缓慢低效透析 (slow low—efeeiency dialysis，SLED）
• AKI血液净化的治疗时机应根据临床和实验室指标的变化趋势，而非单一尿素氮和肌酐值来决定RRT的时机。一旦出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡等异常，即应紧急行RRT。对于危重症患者伴有的AKI应早期开始CRRT治疗，液体超负荷 (fluid overload，FO)是开始CRRT治疗的重要指标之一，当累积的体液超过体质量10％时定义为FO。
• 何时终止CRRT治疗的指征目前无统一标准。推荐患者临床病情好转和。肾功能恢复(尿增加)可暂停肾脏替代治疗。

2、急性失代偿性心力衰竭(ADHF)：

• 对于液体超负荷(FO)及利尿剂抵抗的ADHF患者，可在肾功能恶化前尽早行血液净化治疗，常用的模式有SCUF和CVVH。
• 体外循环血量过大可造成有效循环血量不足和严重低血压 ，治疗时血流量建议<200mL/min，净超滤率<30mL/（kg·h)

3、急性中毒

• 建议药物或毒物中毒后4～6h内行血液净化治疗，l2h后再进行治疗效果较差。
• 对于药物或毒物剂量较大、中毒症状明显的重症患者，经洗胃和内科常规处理后，应立即进行CRRT或HP治疗；
• 对于部分中毒症状不明显，但伴有一个及以上器官受损的患者，尤其是伴有急性肾衰竭的患者，在出现严重并发症之前，即应行血液净化治疗。
• 有机磷中毒有明确血液净化指征者，早期CVVH联合HP效果更佳。
• 毒蕈中毒没有特效解毒剂，症状较轻者无须血液净化治疗；症状较重、血液毒素水平较高者及早行血液净化治疗，推荐CRRT或HP联合CRRT的序贯治疗为首选血液净化手段。
• 蜂毒中毒多种血液净化方式有良好的治疗作用，包括HD、PD、HP以及HP联合HD的序贯治疗，合并MODS者推荐CVVH。建议常规治疗基础上尽早启动CRRT治疗。毒鼠强中毒建议行CRRT治疗，若不具备CRRT治疗条件，可连续多次进行HP联合HD治疗，治疗时间8～12h。
• 【注】关于各种毒(药)物中毒血液净化治疗及其模式选择，由于缺乏有价值的循证医学研究证 据，临床医师应结合毒(药 )物相对分子质量大小、溶解度、半衰期、分布容积、蛋白结合率、内源性清除率(包括肾、肝等 )、药(毒)代动力学及临床经验等因素，决定是否进行血液净化 治疗及其模式选择
• 基于国内专家经验，对于百草枯中毒，建议应尽快行血液灌流，2—4h内开展者效果较好，可根 据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血中百草枯浓度决定是否再行血液灌流等相关血液净化治疗。

• 影响毒物清除的特性包括 ：(1)蛋白结合率：毒物主 要与白蛋白结合，只有游离的毒物才可以被血液净化清除，结合的毒物只有通过血液灌流清除；(2)分布容积(Vd)：毒物剂量除以稳定状态下毒物的浓度，代表毒物在血管内外分布的比例。

4、脓毒症：

• CRRT治疗脓毒症的时机建议早期干预，诊断脓毒症休克12～48h内开始CRRT治疗。
• “早期治疗的时机”：建议临床医生可将危重患者入院或人住ICU的天数、AKI标准和器官 (MODS、SOFA)及全身病情(APACHE Ⅱ)评判的标准结合，制定早期开始CRRT治疗的指标。脓毒 症等需器官支持治疗的前提下，尽早开始CRRT治疗。
• 血液滤过作为一种 血液净化模式，可清除导致感染性休克血流动力学崩溃的炎性分子，从而改善预后。

5、重症急性胰腺炎(SAP)

• SAP以胰腺出血坏死为特征，病死率高达20％一30％ ，早期死亡的原因主要是全身炎症反应综合征继发的MODS，SAP的晚期死亡多和感染导致的脓毒症有关。
• SAP行CRRT治疗应在确诊48～72h内进行，伴有以下情况者可立即治疗：(1) 急性肾功能衰竭，或尿量≤0．5mL/（kg·h)；(2)2个或2个以上器官功能障碍；(3)早期高热(>39℃)、伴心动过速、呼吸急促，经常规处理效果不明显者；(4)严重水电解质紊乱；(5)胰性脑病或毒性症状 明显者；(6)急性肺损伤或 ARDS。CVVH、CVVHDF是合适的CRRT治疗模式 ，建议高容量血液滤过，治疗剂量不低于35mL/(kg·h)。

6、严重创伤

• 严重创伤患者常合并严重的横纹肌溶解综合征和脓毒血症，尽快清除肌红蛋白和炎症介质是治疗的关键。
• 建议采用CVVH或 CVVHDF模式治疗，置换液流量>35mL/（kg·h)，如果可行 ，建议采用持续 HVHF模式治疗，急性期推荐置换量≥3L／h。并根据病情，联合血浆置换和(或)内毒素吸附等技术。严重创伤患者开展CRRT治疗时，首选局部枸橼酸盐抗凝。采用局部枸橼酸盐抗凝时，枸橼 酸的剂量应<26mmol／h。

7、急性电解质紊乱

• 急性血钠异常：血清钠浓度 ≤120mmol/L界定为重度低钠血症。对AKI、慢性肾衰竭、肾病综合征、心力衰竭 、严重创伤、烧伤、脓毒症和MODS、中毒等合并有严重低钠血症患者应考虑应用 CVVH治疗。
• 重度高钙血症：对于血清钙浓度介于18～20mg/dL(4.5—5mmoVL)并有神经系统症状，但循环 系统稳定的重度高钙血症患者，除药物治疗外，应考虑使用无钙透析液进行血液透析。
• 高钾血症
• 常规措施疗效不佳的严重高钾血症危及生命者，需要进行血液净化治疗，HD是合适的模式。
• 透析后钾 反弹较大的患者可能需要每日透析或者行CRRT以避免发生反复重度高钾血症。
• 血液透析是首选方案，因为CRRT纠正高钾血症较为缓慢。HD每小时可去除25—50mEq的钾离子，速度差 异取决于初始血清钾浓度、选用透析仪的类型和表面积、血液流速、透析液流速、透析时间长短和透析液钾浓度。决定去除钾离子速率的主要因素之一是血浆和透析液的钾浓度梯度。所有血液透析后去除了钾离子的患者均会发生血清钾浓度反弹性升高，这是因为透析时血清钾离子浓度下降产生了一个使钾离子向细胞外移动的梯度。因此，通常不应在血液透析完成后立即检测血清钾浓度，此时测得的结果可能存在误导性。

8、中暑

• 热射病 (heatstroke，HS)，即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征。对患者的受损器官进行对症支持治疗，CRRT是一种不可或缺的手段。

9、联合体外膜肺氧合

• ECMO原理是将体内的静脉血引出体外，在血泵的驱动下，经过膜式氧合器氧合，再输回患者体内。动力泵产生循环动力血液的转流减轻了心脏负荷、增加脏器灌注，膜式氧合器代替肺的工作，提高了血液的氧合，使全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态。
• RRT是ECMO辅助中FO和AKI的有效治疗手段。

参考：血液净化急诊临床应用专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2017,01:24-36.

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【小编寄语】所有肾友守护者均需要了解的急救中血液净化在其中的重要作用，为日后的抢救参与提供理论指导，不做光会操作的“机器”，从基础入手的同时，掌握新的理论新的动态，为需要帮助的肾友保驾护航！

穿上白衣的那一刻，我便与你风雨同行！

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