小鼠胃溃疡模型评价eCura评分系统在早期胃癌内镜非治愈性切除后治疗策略选择中的应用价值

导读早期胃癌（EGC）是指发生于胃黏膜层或黏膜下层的肿瘤，不论是否有淋巴结转移。EGC患者预后良好，尤其是无淋巴结转移的患者，五年生存率可达到95%；而进展期胃....

早期胃癌（EGC）是指发生于胃黏膜层或黏膜下层的肿瘤，不论是否有淋巴结转移。EGC患者预后良好，尤其是无淋巴结转移的患者，五年生存率可达到95%；而进展期胃癌患者即使接受外科手术治疗，五年生存率仍低于30%。目前，内镜黏膜下剥离术（ESD）作为一种微创技术，已成为治疗EGC的首选方法，该技术可以实现整体切除，并对被切除的标本进行精确的组织病理学评估。

与传统的外科手术相比，ESD具有创伤小、并发症少、费用低等优势。然而，ESD治疗效果要想与外科手术相媲美，必须满足病变一次性切除，且无或低淋巴结转移风险，即达到治愈性切除的标准。但在临床实践中，由于术前相关检查在判断肿瘤组织浸润深度、血管侵犯、淋巴管侵犯等方面价值有限，ESD非治愈性切除的情况时有发生。相关研究显示，经ESD治疗的EGC患者中，不满足治愈性标准的病例占到了10.3%~29.3%。

目前，日本胃癌指南推荐对这部分患者追加标准外科手术治疗，但在接受了补救手术的EGC内镜非治愈性切除患者中只有不到10%的患者发现了淋巴结转移，而未接受额外治疗的EGC内镜非治愈性切除患者同样可以获得较好的胃癌特异性生存率。针对这部分淋巴结转移风险低的EGC内镜非治愈性切除患者，追加标准外科手术的治疗方案可能是过度的，因此追加标准外科手术是否有必要仍存在争议。

为此，Hatta等开发了一个风险评分系统——eCura评分系统，该系统基于5个临床危险因素将患者分成3个风险类别：低危组、中危组、高危组，以期对该类患者的生存预后进行危险分层。但eCura评分系统目前仅在日本人群中得到证实，该系统是否适用于中国人群尚不清楚。为此，我们对eCura评分系统在部分国人EGC患者内镜非治愈性切除后淋巴结转移预测方面的作用进行了观察性研究，希望能为我国EGC患者非治愈性切除后的治疗策略提供有益参考。

对象与方法

一、研究对象

2015年1月—2019年6月在我院接受ESD治疗且病理确诊EGC的病例共960例，其中110例满足纳入标准且不符合排除标准的病例最终纳入本次回顾性队列研究，患者纳入流程见图1。纳入标准和排除标准根据术后病理制定，具体参照日本胃癌治疗指南2018年（第5版）。

图1　患者纳入流程图

纳入标准：（1）病灶未能整块切除；（2）病灶未能完全切除，即水平切缘或垂直切缘阳性；（3）存在脉管浸润；（4）不符合淋巴结转移的低风险条件。满足以下任意条件的EGC可认为淋巴结转移风险较低：①无溃疡，不限病灶大小，以分化成分为主的黏膜内癌；②存在溃疡，病灶直径≤3 cm，以分化成分为主的黏膜内癌；③无溃疡，病灶直径≤2 cm，以未分化成分为主的黏膜内癌；④无溃疡，病灶直径≤3 cm，以分化成分为主的黏膜下浅层（SM1，浸润深度<500 µm）浸润癌。

排除标准：（1）合并其他器官恶性肿瘤；（2）合并其他严重系统性疾病；（3）所需临床资料不完整。

二、eCura评分系统的评分及分级标准

eCura评分系统包括5项临床危险因素，即存在淋巴管侵犯、浸润深度达到黏膜下层深层（SM2，≥500 µm）、肿瘤直径>3 cm、血管侵犯和垂直切缘阳性，其中存在淋巴管侵犯计3分，其他4项临床危险因素各计1分，总分0～1 分为低危组、2～4分为中危组、5～7分为高危组，其对应的淋巴结转移率分别为2.5%、6.7%和22.7%。本研究中，最终纳入的110例ESD非治愈性切除病例依据eCura评分系统给与评分和分级，分成低危组79例、中危组22例、高危组9例。

三、治疗方式及随访

ESD治疗过程的基本步骤如下：内镜下观察病变；病灶环周标记；黏膜下注射；环形切开；黏膜下剥离；创面处理；标本处理。外科根治性手术：根据肿瘤部位选择性行标准的根治性远端胃、近端胃或全胃切除术，所有患者行标准的D2淋巴结清扫术。

对于ESD术后未追加额外治疗的患者，术后3、6、12个月复查胃镜和腹部CT，直至患者死亡；对于ESD术后追加标准外科根治术的患者，标准外科根治术后定期进行内镜、肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19‑9等）和腹部CT检查。

四、数据分析

采用SPSS 22.0及MedCalc v18.11.6统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料用表示，多组间比较行方差检验；偏态分布的计量资料用M（极差）表示。计数资料用频数（%）表示，组间比较行卡方检验或Fisher确切概率法。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）及约登指数检验eCura评分系统预测淋巴结转移的诊断效能。以淋巴结转移为应变量，以eCura评分系统风险等级为因变量（其中低危作为参照），使用Logistic回归分析探寻eCura评分系统风险分层对淋巴结转移的影响。对于未追加标准根治性手术者定义从ESD术后到患者癌症复发的时间为生存时间（个月），对于追加标准根治性手术者定义从标准根治性手术后到患者癌症复发的时间为生存时间（个月），使用Kaplan‑Meier法评估eCura评分各组中追加标准根治性手术者与未追加标准根治性手术者的生存率，生存率比较使用log‑rank检验。P<0.05（双侧）为差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料

本研究最终纳入了110例EGC内镜非治愈性切除病例，基线资料详见表1。3组在患者性别构成、平均年龄、肿瘤分布、内镜分型构成、肿瘤是否分化、是否伴溃疡、水平切缘是否阳性方面差异均无统计学意义（P>0.05），在肿瘤大小构成、浸润深度构成、垂直切缘是否阳性、是否侵犯淋巴管、是否侵犯血管方面差异均有统计学意义（P<0.05）。

表1 eCura评分系统不同危险分层患者的临床病理资料比较