抗生素正确选择（这两种常用的抗生素）

导读伴随着抗菌药物的大量使用，细菌对抗菌药物的耐药性逐年升高。革兰阴性菌是我国细菌感染性疾病最常见的病原体，其耐药的机制主要是产生各种各样的β-内酰胺酶，包括青....

伴随着抗菌药物的大量使用，细菌对抗菌药物的耐药性逐年升高。革兰阴性菌是我国细菌感染性疾病最常见的病原体，其耐药的机制主要是产生各种各样的β-内酰胺酶，包括青霉素酶、广谱酶、超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶和碳青霉烯酶等。

β-内酰胺酶抑制剂能与细菌产生的大部分β-内酰胺酶结合，使其失活，使抗生素中的β-内酰胺环免遭水解，保护β-内酰胺抗生素的抗菌作用。

哌拉西林／他唑巴坦与头孢哌酮／舒巴坦均为临床疗效优越、使用率高的β-内酰胺酶抑制剂复合物之一。那么，在临床工作中，究竟如何选择呢？

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哌拉西林／他唑巴坦与头孢哌酮／舒巴坦抗菌谱比较

β-内酰胺酶抑制剂复合物抗菌作用[1]

■ 在革兰阳性菌感染中的作用

对于单纯的革兰阳性菌感染，二者通常不作为治疗药物。

《β-内酰胺类抗生素／β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识（2015年版）》提出头孢哌酮／舒巴坦对肠球菌无抗菌活性，然而，根据头孢哌酮舒巴坦的说明书，该药对肠球菌（粪链球菌、类链球菌、坚忍链球菌）是有效的。

■ 在产ESBLs细菌感染中的作用

体外药敏试验显示二者对产ESBLs菌株敏感率达80%以上。

轻中度感染并无继发重症脓毒症或脓毒性休克时，可结合药敏结果选用二者之一，严重感染不做首选。

需适当增加给药剂量和次数[2]：

茅[3]等所作的Meta分析提到：哌拉西林／他唑巴坦高剂量延长输注给药方案能获得最优的药效学，而头孢哌酮／舒巴坦的任何给药方案均不能获得理想的药效学，因此，哌拉西林他唑巴坦更适合于产ESBLs感染的经验治疗。

■ 在嗜麦芽窄食单胞菌感染中的作用

哌拉西林／舒巴坦抗菌活性低。对于病情较重的患者常需联合治疗，以SMZ-TMP或喹诺酮类或替加环素为基础，联合敏感的β-内酰胺酶抑制剂复合物（国内多用头孢哌酮／舒巴坦）。

■ 在鲍曼不动杆菌感染中的作用

二者均有潜在抗菌活性，药敏结果提示敏感时均可以使用。因舒巴坦本身对不动杆菌属有很强抗菌活性，与头孢哌酮存在协同抗菌活性，敏感性优于哌拉西林／他唑巴坦。

治疗不动杆菌感染时应使用足够剂量的舒巴坦，我国推荐每天4 g，国外推荐对多重耐药株可加量至每天6-8 g，甚至更高剂量。

2017及2018年上半年CHINET监测显示哌拉西林／他唑巴坦对鲍曼不动杆菌的耐药率高于头孢哌酮／舒巴坦（2017年分别为64.5%、43.5%，2018年上半年分别为74.7%、51.7%）。

■ 在铜绿假单胞菌感染中的作用

二者均有活性，且有报道显示哌拉西林钠他唑巴坦敏感性略高于头孢哌酮舒巴坦。对于非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻的患者可二者择一，对多重耐药感染或重症者常需要联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类。

2017及2018年上半年CHINET监测显示哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦对铜绿假单胞菌的耐药率相当（2017年分别为13.4%、14.8%，2018年上半年分别为14.2%、15.3%）。

■ 在厌氧菌感染中的作用

根据《国家抗微生物治疗指南》提出，哌拉西林／他唑巴坦对大部分厌氧菌有效，而头孢哌酮／舒巴坦除了对产黑素普雷奥菌有效外，对其他的疗效尚无资料，然而该药说明书却提示其对脆弱拟杆菌等拟杆菌属、梭杆菌属、消化球菌、消化链球菌、梭状芽孢菌属、真杆菌、乳杆菌等是敏感的。

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哌拉西林／他唑巴坦与头孢哌酮／舒巴坦的临床应用

● 肺炎

• 社区获得性肺炎（CAP）：住院且有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）、需入住ICU、有铜绿假单胞菌感染的高危因素者，二者可择一。

• 医获得性肺炎（HAP）：轻中度：无耐药危险因素者，不作为首选；有MDR耐药危险因素，无论是轻中度/重度患者，可联用其他抗菌药物，种类根据最可能的病原菌选择。

• 结构性肺病：有铜绿假单胞菌感染高危因素者，可选二者之一，单药或联合其他抗菌药物。

• 吸入性肺炎：社区发病无耐药菌高危因素者，二者不做首选；CAP有吸入因素者，药物选择应遵循HAP治疗原则并强调覆盖厌氧菌，二者可作为重要选择。

● 血流感染

• 严重全身性感染、免疫功能低下、中性粒细胞缺乏者，应经验性覆盖多重耐药G-杆菌。

• β-内酰胺酶抑制剂复合物是较好的选择，进一步结合鉴定结果调整抗菌药物。

● 腹腔感染

• 轻、中症：第3代头孢菌素联合甲硝唑，或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂；
• 重症感染：推荐首选碳青霉烯类抗生素或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。

• 二者对原发及继发性腹膜炎、腹腔脓肿及腹腔脏器感染等均具有较好的治疗效果，临床上可作为社区获得性及院内腹腔感染的首选用药。

● 尿路感染

• 住院且重度感染者：如铜绿假单胞菌感染时可给予二者之一，常需联合用药。

• 复杂性尿路感染：重度感染和(或)疑为菌血症者需住院治疗，经验性抗感染治疗可选用哌拉西林／他唑巴坦等，必要时联合氨基糖苷类，而后根据药敏结果调整抗菌药物。

• 留置导尿管者一旦有感染的临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者，除了拔除或更换导尿管外，经验性抗感染治疗同复杂性尿路感染。

■ 粒细胞缺乏伴发热

• 根据《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》，对于高危患者应用可覆盖铜绿假单胞菌和其他革兰阴性菌的广谱抗菌药物，二者均可选择。

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抗感染治疗要点

★对于抗感染治疗，紧抓以下六个步骤，严格按照流程走：

确定感染存在

↓

留取病原学检查标本

↓

评价感染程度

↓

分析可能的致病菌

（至少分出G 、G-）

↓

经验性抗感染治疗

↓

48-72 h评价抗感染疗效

（部分病原学报告也出来了）

↓

根据病原学报告结果分析和治疗结果调整方案。

★对于药物的选择，需从“病”、“人”、“药”的特点进行分析，综合评估：

1、对于疾病本身而言，需明确：感染是否存在？感染部位在哪里？感染程度怎么样？可能的致病菌有哪些？微生物检测报告如何？

结合以下因素推测可能的致病菌：

• 临床表现 辅助检查；
• 感染场所；
• 感染细菌来源；
• 流行病原学资料；
• 基础疾病；
• 本院细菌学监测情况；
• 细菌致病特点；
• 抗感染治疗史等。

2、对于患者而言，需掌握患者感染轻重、基础状态、病理状态和各种生理特点等；

3、对于药物的选择，应根据抗菌药物作用强度、PK/PD及不良反应、耐药性、代谢途径、发挥作用特异性等。

作者认为，以上所言“按照流程走”等说着容易，可在临床实际工作中严格规范却很难做到。这需要我们医师和药师不断学习，具有丰富的抗菌药物理论知识和丰富的实践工作经验。

参考文献：

[1]《β-内酰胺类抗生素／β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识（2015年版）》，β-内酰胺类抗生素／β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识编写委员会.中国医学杂志,2015,95(48):3887-3895.

[2]《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识（2014年版）》，中国感染病相关专家组.中华